FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

Nome _________________________________________________________________________
Idade______________________ D.N. ________/_______/_________ Sexo ( ) M ( ) F
Nome do Pai ________________________________________________ Cel ________________
Nome da Mãe _______________________________________________ Cel ________________
Endereço _______________________________________________________________________
DADOS ESCOLARES
Série atual ____________________________________________Turma ____________________
Ano em que ingressou nessa Escola ________________________
Apresentou dificuldades de adaptação ( ) sim ( ) não ( ) só no início ( ) ainda sim
Escola de origem _________________________________________________________________
Segmento ( ) Particular ( ) Pública ( ) Comunitária ( ) Outra
Situação anterior ( ) Aprovado ( ) Repetente ( ) Dependência
Perfil do aluno:
ASPECTOS INÍCIO DO ANO FIM DO ANO
Alegre
Introvertido
Participativo
Atencioso
Agressivo
Dificuldade de socialização
Insira Mais

DADOS CLÍNICOS
Está em tratamento ( ) Sim ( ) Não Qual ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
Toma algum remédio? ( ) Sim ( ) Não _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
Apresenta alguma especial ( ) Visual ( ) Mental ( ) Motora ( ) Auditiva
Descreva __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
DADOS FAMILIARES
Com quem mora ( ) Pai ( ) mãe ( ) Irmãos quantos___________ ( ) avó ( ) avô
( ) Tio ( ) Tia ( ) Primos ____
*Que horas dorme________________*Que horas acorda___________
Quais os programas de televisão costuma assistir _______________________________________

Modelo de Relatório 

De: (nome do professor e/ou equipe escolar);

Assunto: Encaminhamento do aluno para avaliação psicológica. 


RELATÓRIO 

Nome do Aluno:__________________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______ / ______ / ______ Idade: _________________

Escola: _________________________________________________________________________________

Série: _____________________________________ Período: ( ) Manhã ( ) Tarde

Professor(a): ____________________________________________________________________________

Endereço: _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Telefone: ___________________________________

Nome do Responsável: ____________________________________________________________________ 


1. Em relação ao rendimento escolar, o aluno apresenta: 

( ) progresso constante

( ) progrediu até certo ponto

( ) não apresenta progressos

( ) nunca executa atividades 

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

2. Em relação à inteligência:

( ) parece ter inteligência normal

( ) parece ter inteligência acima da média

( ) parece ter inteligência abaixo da média 

3. Quanto ao ritmo do seu trabalho: 

( ) é lento

( ) é rápido

( ) é normal 


4. Em relação à qualidade de seu trabalho:

( ) é satisfatória, seus trabalhos são limpos e bem feitos

( ) inicia os trabalhos, mas não os conclui. É pouco persistente

( ) faz de qualquer forma, sem o mínimo de cuidados

( ) risca os erros manchando a folha

( ) os erros são apagados com borracha 

5. Sua freqüência escolar aponta: 

( ) assiduidade

( ) muitas faltas

( ) atrasos constantes 


6. Quando apresenta dificuldades: 

( ) pede auxílio ao (à) professor (a)

( ) pede auxílio aos colegas

( ) deixa o trabalho de lado, nada pergunta

( ) outros comportamentos 

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

7. Seus deveres de casa: 

( ) são sempre feitos

( ) às vezes são feitos

( ) nunca são feitos 


8. Seu relacionamento com o (a) professor (a) pode ser considerado: 

( ) bom, sem problemas

( ) regular

( ) ruim 

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

9. Quando criticado pelo (a) professor (a): 

( ) chora

( ) agride

( ) ignora

( ) mostra-se magoado

( ) argumenta 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

10. Em relação à sua memória:

( ) parece boa, sem dificuldades ( ) parece ruim, tem dificuldades ( ) não foi observada 

11. Em relação à sua capacidade visual:

( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada 

12. Em relação à sua capacidade auditiva:

( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada 

13. O vocabulário e a pronúncia exibidos na escola são: 

( ) adequados, sem problemas

( ) prejudicado porque troca letras

( ) prejudicado porque omite letras

( ) inadequados, não consegue expressar-se

( ) apresenta gagueira 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

14. Em relação à escrita: 

( ) a letra é boa

( ) a letra é pequena

( ) a letra é grande

( ) apresenta muitos erros ortográficos

( ) não apresenta erros ortográficos 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 


15. Sua leitura:

( ) não apresenta problemas ( ) é regular ( ) não consegue ler

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

16. Seu conhecimento em relação aos números: 

( ) conhece bem os números

( ) não conhece os números

( ) resolve problemas sem dificuldades

( ) resolve problemas com dificuldades

( ) não consegue resolver problemas 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

17. Apresenta dificuldades com: 

( ) escrita

( ) atenção

( ) recreação

( ) artes

( ) leitura

( ) números

( ) música

( ) disciplina 

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

18. Sua atividade motora é demonstrada por: 

( ) está sempre agitado

( ) é muito barulhento

( ) derruba objetos freqüentemente

( ) prefere correr a andar

( ) sobe nos móveis com freqüência 


19. Em relação a sua motivação para o aprendizado:

( ) parece boa ( ) é desinteressado ( ) depende da atividade

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

20. Quanto ao seu comportamento em classe manifesta: 

( ) agressividade

( ) chora muito

( ) inquietação

( ) ansiedade

( ) labilidade (ora alegre, ora triste)

( ) alegria

( ) obediência

( ) dependência

( ) introversão

( ) cooperação

( ) incapaz de controlar-se

( ) muito falante

( ) adequação

( ) tranqüilidade

( ) autoritarismo

( ) insegurança

( ) tristeza

( ) desobediência

( ) independência

( ) extroversão

( ) brigas constantes

( ) incapaz de aguardar a vez 

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

21. É repetente? Qual (is) série (s)? __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

22. Geralmente compreende as lições? ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

23. Costuma isolar-se durante o recreio? ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

24. Provoca freqüentemente os amigos para brigar? Se provocado como reage? _______________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

25. Gosta de liderar ou ser liderado em atividades de grupo? ______________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

26. É alvo de gozação dos colegas? Caso sim, como reage? _______________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

27. Atividades preferidas: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

28. Atividades rejeitadas: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

29. Em sua opinião quais seriam as principais potencialidades do aluno? _____________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

30. Em sua opinião quais seriam as principais dificuldades do aluno? _______________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

31. Em sua opinião, quais causas poderiam ser atribuídas para tais dificuldades? _______________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

32. Como você descreve sua atuação diante delas? ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

33. Como você percebe a participação dos pais/cuidadores na vida do aluno? _________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

34. O que você espera do psicólogo em relação ao presente encaminhamento? ________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

35. Outras observações: ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 


QUESTÕES COMPLEMENTARES 

Assinale as alternativas com o comportamento que seu aluno apresenta: 

1.a) Necessidade de um ambiente calmo e quieto, ou é incapaz de trabalhar ou de concentrar-se e distrai-se facilmente ( )

1.b) Grita alto na sala, faz barulho ( )

1.c) Sobe nos móveis ( )

2.a) Pede freqüentemente para repetir as coisas ( )

2.b) É extremamente excitável ( )

2.c) Tem dificuldade em permanecer sentado (a), prefere correr a andar ( )

3.a) Criança sonhadora, parece perdida no “espaço” ( )

3.b) Tem inquietação quando espera sua vez ( )

3.c) Mostra dificuldade em esperar a vez ( )

4.a) Confusa, parece perdida em seus pensamentos ( )

4.b) Fala excessivamente ( )

4.c) Mexe muito com os pés e as mãos ( )

5.a) Não termina o que iniciou ( )

5.b) Perturba as outras crianças ( )

5.c) Muda constantemente de atividade, começando várias ao mesmo tempo, sem concluí-las ( )

6.a) Ouve, porém parece não escutar ( )

6.c) Não consegue seguir instruções ( )

7.a) Apático (a), desmotivado (a), indolente, move-se com lentidão ( )

7.c) Fala excessivamente, é barulhento (a) ( ) 




Mogi das Cruzes, _________ de ____________________________ de _________. 



___________________________________________________________

Assinatura 


Telefone (escola): __________________________________



ANEXO 2: Modelo de Relatório 

De: (nome do professor e/ou equipe escolar);


Assunto: Encaminhamento de pais/cuidadores para Grupo de Orientação. 


RELATÓRIO 

I – IDENTIFICAÇÃO:

Nome: _________________________________________________________________________________

Data de nascimento: ______ / ______ / ______ Idade: _________________

Escolaridade: ___________________________ Profissão: __________________________________

Escola da criança: ________________________________________________________________________

Endereço: _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Telefone: ___________________________________ 

II. O FAMILIAR CONCORDOU COM O ENCAMINHAMENTO?

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 

III- MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ 


, _________ de ____________________________ de _________. 



___________________________________________________________ 

Assinatura 

Telefone (escola): __________________________________